由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围手术期管理”病例云查房项目第六十九期病例讨论会议于2024年6月30日晚在5G云平台上成功举办，当晚线上播放量35211人次，会议一如既往的高专业品质与强临床指导性再一次得到广大业界人士的认可。

本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授与北京大学第一医院王东信教授共同担任。会议开始首先由王东信教授介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、陆军军医大学新桥医院李洪教授、中国医学科学院阜外医院袁素教授、以及中南大学湘雅二医院戴茹萍教授;同时邀请到的友邻学科专家有首都医科大学宣武医院心脏内科学专家尹春琳教授、首都医科大学宣武医院神经外科介入学专家焦立群教授、首都医科大学宣武医院神经内科学专家邸丽教授、陆军军医大学新桥医院心脏外科学专家陈劲进教授、以及陆军军医大学新桥医院肾内科学专家张静波教授。

王东信教授主持会议

本次查房会议讨论合并心、脑疾病的老年患者行冠脉搭桥术的围手术期管理，精心挑选实际临床工作中汇集众多麻醉管理重点难点且存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为首都医科大学宣武医院邹璐雯医生带来的《肾功能不全合并脑血管狭窄老年患者行不停跳冠状动脉旁路移植术的麻醉与围手术期管理》，邹医生与大家分享了一例罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁ST段抬高型心肌梗死、 Killip l级的老年患者，同时合并高血压3级(极高危)、2型糖尿病、慢性肾功能不全、肾性贫血、陈旧脑梗死、下肢动脉粥样硬化闭塞症、及股动脉球囊扩张成形术后，在全身麻醉下行不停跳冠状动脉旁路移植术的麻醉管理经验;第二例病例为陆军军医大学新桥医院陈芳医生带来的《合并颈动脉重度狭窄的老年患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉与围手术期管理》，介绍了一例合并髂动脉闭塞、颈动脉粥样斑块形成伴重度狭窄、高血压2级(极高危)、2型糖尿病、及肺大疱的老年患者，罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能川级、心脏瓣膜病、及二尖瓣中度反流，在全身麻醉下行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉管理过程，激发了线上医生的浓厚兴趣及热烈讨论。

邹璐雯医生进行病例汇报

陈芳医生进行病例汇报

在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与李洪教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了深度的专业剖析与热烈的学术讨论：包括冠脉搭桥手术(CABG)的适应证如何选择；心梗急性期CABG手术特点、术中常见并发症及预防处理原则；心梗急性期行CABG手术患者围手术期循环管理目标及监测方案应如何制定；对于同时合并脑血管狭窄及严重肾功能不全老年患者的血压及容量应如何管理；对于该例患者合并肾脏和脑部疾病情况，可以选择的脆弱脏器强化监测与保护策略有哪些；对于同时合并肾功能不全和低蛋白血症的患者如何优化液体类型选择以及缩血管药物的合理化应用；对于本例患者的停跳和非停跳搭桥手术方式如何选择，选择考量有哪些，这个患者选择体外桥会不会对容量管理更有优势；急性心梗搭桥时桥血管数量有何考量；冠状动脉旁路移植术与PCI术如何选择适应证；术前如何决策CABG术是否需要实施体外循环；左主干与右冠狭窄的患者，围手术期容易出现哪些心脏意外事件，如何防范；同时合并心、脑血管重度狭窄的患者，应如何决策心、脑血管再血管化的顺序；非体外循环下冠状动脉旁路移植术术中循环管理目标及麻醉管理方案应如何制定；对于同时合并脑血管重度狭窄的老年患者，该管理目标需进行哪些方面的调整；对于本例患者，围手术期应如何对脑灌注及脑功能进行有效的监测及管理；冠状动脉狭窄患者血运重建后，如循环仍不稳定，如何快速识别原因，处理原则是什么；该例患者颈动脉重度狭窄，术中血压维持远低于指南要求而脑氧维持及术后恢复很好，对于此类患者监测指标如何选择、血压维持标准如何制定；常温桥搭桥顺序如何选择；等问题，各学科专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，倾囊给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对每个病例涉及的背景学科的病理生理机制结合麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理及补充总结 [包括：对于合并多种疾病状态的老年患者，制定麻醉管理方案时最重要的临床思维应为分析并抓住主要矛盾（如对本例合并高血压、糖尿病、脑血管多发狭窄、肾功能不全的急性心梗行冠脉搭桥手术的患者，围手术期管理重点应为心脏功能保护及血流动力学优化）；在肾功能不全患者的麻醉管理中还应注意保护用于透析的动静脉瘘：①避开动静脉瘘所在手臂（或预计建立动静脉瘘手臂）的动静脉穿刺，②建立深静脉导管时，推荐首选颈内静脉，并避免与动静脉瘘建立在同侧，③术中需特别注意保护动静脉瘘并防止血栓形成（a.避免动静脉瘘所在手臂的袖带血压测量，b.避免不当体位造成的动静脉瘘受压）；对于拟行冠脉搭桥手术、同时合并颈动脉狭窄患者的脑血管术前处理考量：①对于术前合并脑缺血症状（如TIA）患者，建议术前/同时行脑血流重建术，②对于术前无相关脑缺血症状的患者，无明确证据证实术前脑血流重建或强化内科治疗的优势（其中强化内科治疗包括a.他汀类药物应用，b.抗凝药物应用，c.控制血压，d.控制血糖，e.健康饮食，f.减肥）；对于体外循环下冠脉搭桥术后循环不稳定的考量因素应主要包括：①桥血管是否通畅，②容量是否稳定，③左室流出道是否发生动态梗阻，④主动脉插管部位是否出现夹层，⑤其他心脏结构相关处置（如瓣膜处理）是否成功，因此术中TEE监测及与术前TEE结果对比十分重要；等]，并对国内外心脏外科手术的ERAS标准路径指南进行了详尽解读（相关指南详见文末文献），大大加深了与会者深入理解和记忆，帮助年轻医生们建立正确的临床思维、理清诊疗思路，为年轻医生清除实际临床工作中遇到的问题和障碍，加速年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

薛张纲教授主持病例讨论环节

心脏外科学专家陆军军医大学新桥医院陈劲进教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中国医学科学院阜外医院袁素教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中南大学湘雅二医院戴茹萍教授作为点评专家解答问题

神经内科学专家首都医科大学宣武医院邸丽教授作为点评专家解答问题

肾内科学专家陆军军医大学新桥医院张静波教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家陆军军医大学新桥医院李洪教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

心脏内科学专家首都医科大学宣武医院尹春琳教授作为点评专家解答问题

会议的最后，由“云查房”项目共同主席王天龙教授对本次“云查房”会议做出总结，王教授向提供精彩病例的讲者及单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的麻醉学和跨学科专家、以及幕后工作人员表达了由衷感谢。

“老年患者麻醉与围手术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复（ERAS）,提高多学科围手术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围手术期处理能力，促进我国老年麻醉与围手术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围手术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月一期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围手术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围手术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”！

文末附薛张纲教授分享文案。

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